Els primers anys del segle 20 marquen un període molt significatiu en l’estudi de la malaltia mental. L’explicació freudiana de la histèria i el desenvolupament de l’estudi de les neurosis per Pierre Janet (1859-1947) i, sobretot els treballs d’Emil Kraepelin (1856-1926) i Eugen Bleuler (1957-1939) canvien els models de comprensió de la malaltia.
Fins a les darreries del segle 19 estaven en ús teories com la ‘degenerescència mental’ d’Enrico Morselli (1852-1929) o ‘l’atavisme criminal’ de Cesare Lombroso (1835-1905). Eren formes de determinisme biològic que vinculaven la malaltia mental a l’herència biològica. Un malalt mental era un ‘pervers instintiu’, per dir-ho com Ernest Dupré (1862-1921), d’aquí que la societat tingués el dret i fins i tot l’obligació de defensar-se’n i de defensar-lo, a través de l’internament en psiquiàtrics.
Emil Kraepelin realitzà la tasca, poc lluïda però imprescindible, d’estandarditzar uns quadres clínics sovint poc clars i de donar uns criteris a la farmacologia. Amb això fa possible un llenguatge veritablement comú de la psicologia i la psiquiatria. La seva codificació es basa en l’articulació entre diagnòstic i pronòstic, de manera que es pugui intentar preveure l’evolució d’una malaltia. Les principals malalties que definí Kraepelin foren la psicosi maníaco-depressiva i la demència precoç, que definí com a crònica.
Per la seva banda, Eugen Bleuer fou qui proposà el terme ‘esquizofrènia’ per agrupar una sèrie de psicosis caracteritzades per una forta dissociació de les funcions psíquiques i més endavant també fou el primer a parlar d’autisme. Bleuer era menys determinista que Kraepelin, creia que les esquizofrènies no eren malalties caracteritzades per dèficits i aquesta discussió sobre l’etologia va marcar els debats científics durant anys.
Però en tot, la polèmica Bleuer/Kraepelin contribuí a fixar la idea que una malaltia mental era una entitat immutable, contra la qual no hi havia res a fer, per comptes d’un procés dinàmic. A Alemanya, Karl Jaspers (1883-1969) intentà renovar la tradició clínica publicant la seva ‘Psicopatia general’ (1913) en què proposava no reduir el malalt a la malaltia i no considerar la malaltia com un estricte cas deficitari, sinó com una forma de vivència interior. Però tingué poc èxit i la tossuda praxi de l’internament i l’aïllament perduraren encara molt anys.
L’any 1900 es feu a París el Congrés Internacional d’Estadística i d’aquí va néixer la primera classificació (CIE-1) de malalties mentals. La CIE-5 (1938), en la seva secció VI incloïa com a malalties del sistema nerviós i òrgans dels sentits, quatre subcategories: deficiència mental, esquizofrènia, psicosis maniaco-depressiva i altres. En l’essencial quedava així fixat un mapa dels trastorns que ha durat fins avui mateix. En tot cas, la creença en el caràcter incurable de la malaltia mental, tingué com a conseqüència el fet d’encoratjar el pessimisme terapèutic. La crisi del sistema d’asils, (sòrdids, ineficaços...) que ja era òbvia a finals del segle 19, portà a una mena de pusil—lànimitat o d’acoquinament dels psiquiatres per comparació als
metges d’altres especialitats. Es tractava més d’identificar i de guardar uns malalts, pensant en criteris quasi d’ordre públic, d’higiene i de policia, que no pas d’intentar guarir-los.